• 索 引 号:yibaoju/2021-00158
  • 发布机构:医保局
  • 成文日期:
  • 公开方式:公开
关于调整定点医药机构医保费用审核结算拨付模式和流程的通知
发布日期:2021-12-17 信息来源: 浏览次数:

关于调整定点医药机构

医保费用审核结算拨付模式和流程的通知

 

各县区医疗保障市医疗保障服务中心,市医疗保障信息中心,市直各定点医机构:

近日,省项目组在省医疗保障信息平台(以下简称信息平台)完成了医保费用(包含定点医疗机构住院和门诊费用、个人账户支出费用、中心零报费用)审核、结算、拨付功能的开发部署。为顺利推进我市医药机构费用线上运行,更好适应信息化管理需求,简化经办流程,提高工作效率,结合我市定点医疗机构管理现状和信息平台运行实际对全市医保费用审核结算支付管理模式和经办流程做如下调整,并提出工作要求,请遵照执行。

一、定点医药机构管理模式

2021年8月起,市内各定点医药机构的医保费用(2021年8月1日至12月31日线下结算的医疗费用除外),遵循定点医药机构属地化管理和参保人员就医地管理的原则,按以下权限进行审核结算拨付。

(一)市医疗保障服务中心负责与市本级八家定点医疗机构(市第一、二、三、四、五人民医院,市中医医院,市妇幼保健院,天水407医院)签订《天水市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,并审核结算医保费用。市医疗保障局规划财务科负责基金拨付。

(二)各县区医疗保障服务中心负责与辖区内定点医药机构签订《天水市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《天水市基本医疗保险定点零售药店服务协议》或《天水市基本医疗保险门诊定点医疗机构服务协议》,审核、结算并拨付医保费用。市医疗保障局规划财务科负责以县区为单位进行基金拨付。各县区医疗保障局继续按《关于进一步规范职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金收付流程的通知》(天医保发〔202021号)申请资金到支出专户后,按新的结算拨付流程拨付各定点医药机构。

二、医药费用结算拨付内容及方式

(一)除2021年12月31日前线下结算的医疗费用按照原渠道结算拨付外,职工和城乡居民参保人员所有2021年8月1日至12月31日以及2022年1月1日起在本市定点医药机构发生的以下医疗费用,由定点医药机构所属经办机构负责结算拨付。

1.参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用(含生育医疗费用)。

2.参保人员在定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用。

3.参保人员在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用。

4.参保人员在“三定”管理定点零售药店发生的谈判药品费用。

5.异地参保人员在本市定点医药机构发生的异地就医(含住院、门诊)费用。

6.医保基金准予支付的其它费用。

(二)因参保人员基础信息错误导致无法结算的,由参保关系所属经办机构负责更正,就医定点医疗机构结算后由所属经办机构进行审核拨付。

(三)参保人员因结算功能不完善(如急诊转单病种住院)等原因无法进行系统结算的医疗费用,由就医定点医疗机构手工结算后,由所属经办机构审核拨付。

(四)参保人员未直接结算的异地医药费用,由参保关系所在经办机构零星报销,进行审核结算拨付。

三、结算拨付经办流程

(一)本地参保人员在本市医药机构直接结算的医药费用

每月1日至5日,定点医药机构在信息平台对上月本地参保人员医保费用发起对账,对账一致后联系所属经办机构进行月结申报;同时向所属经办机构上报《对账表》《结算明细表》。

每月25日前,经办机构按照上报的《对账表》《结算明细表》,在信息平台进行月结申报初审,生成《拨付汇总单》后逐级审核推送业财一体化系统;同时出具纸质拨付单,报基金财务部门。基金财务部门接收数据,逐级审核后支付(经办流程图见附件1)。

信息平台未设置“年结”功能,所有医疗费用按月进行对账审核结算。

(二)异地参保人员在本市医药机构直接结算的医药费用

每月1日至5日,定点医药机构在信息平台对上月异地参保人员医疗费用发起对账,费用一致后联系所属经办机构进行月结申报;同时向所属经办机构上报《对账表》《结算明细表》。

每月25日前,经办机构审核定点医疗机构申报的数据,初审、复审后制作异地基金拨付单,上传月结算明细信息至省异地就医平台;同时,报市医疗保障局规划财务科,待清算资金到位后根据省局反馈的清算明细拨付(流程详见附件2)。

(三)零星报销的医药费用

参保人员向参保关系所属经办机构提交零星报销所需相关资料。经办机构资料审核无误后,进行零星报销登记、结算、复核及基金财务支付审核。基金财务支付复审完成后,经办机构从医保信息系统导出《零星报销结算汇总明细信息表》,推送业财一体化系统。基金财务部门接收数据,逐级审核后支付(流程详见附件3)。

四、工作要求

(一)加强业务培训。与原医保系统相比,信息平台关于医保费用审核结算支付的管理模式和经办流程发生了很大改变,各县区、各单位、各定点医疗机构要高度重视,认真组织培训、强化业务学习、熟悉操作流程,确保医保费用顺利按新模式新流程进行审核结算支付。

(二)加快拨付进度。受信息平台上线影响,已经5个月未拨付医保费用。市医疗保障服务中心和各县区医疗保障局要集中力量,加班加点进行审核结算,尽快完成医保费用拨付工作,保证定点医疗机构正常运转。各级经办机构和定点医疗机构要按照参保地、参保对象、费用类别等情况建立拨付台账。

(三)严格落实责任。各级经办机构、市医疗保障信息中心要加强业务指导。定点医药机构要加大费用管控力度,规范医疗服务行为,切实履行结算费用初审责任,确保报送资料、结算费用的真实性和准确性。定点医药机构对本地和异地参保人员发生的医疗费用要分别上传信息,填报资料。

(四)强化稽核监管。因新系统审核扣款和年结算清算等功能尚不完善,市医疗保障服务中心、各县区医疗保障部门要采取灵活多样的方式,加大审核稽核力度。要定期抽取一定比例的结算病例进行复核,按程序严肃处理违法违规违约行为,切实维护医保基金安全。

《关于进一步规范职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金收付流程的通知》(天医保发〔202021号)有关内容与本文件不符的,以本文件为准。

附件:1.本地参保人员在本市医药机构直接结算审核拨付

流程图

2.异地参保人员在本市医药机构直接结算审核拨付流程图

3.零星报销的医药费用审核拨付流程图

4.审核拨付系统操作资料(如需要请联系市医疗保障信息中心索取电子版。联系电话:8329968)

                     天水市医疗保障

                   2021年12月13