清医保障发〔2022〕48号      

清水县医疗保障局

关于DRG支付方式改革三年行动方案

根据《天水市医疗保障局关于印发<天水市DRG支付方式改革三年行动方案>的通知》(天医保发〔2022〕16号)文件精神及要求，现结合我县DRG付费试点工作实际，制定本实施方案。

一、工作目标

为推进我县医保支付方式改革有序开展，加快建立管用高效的医保支付机制，清水县医疗保障局始终坚持以人民健康为中心的发展理念，从2022年起全面启动DRG 支付方式改革工作，预计2024年底，实现全县DRG付费方式全覆盖，2025 年，形成全县统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

二、工作任务

按照DRG支付方式改革总体工作思路，聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四个方面，明确工作目标、强化改革基础、建立工作机制、促进协同发展，全面高质量完成各项支付方式改革任务。

(一)做实试点改革，实现四个全面覆盖

1、统筹区内全面覆盖。自2022年起，全面启动我县定点医疗机构(含乡镇卫生院、民营医院)DRG付费改革。

2、医疗机构全面覆盖。除精神类专科医院实行按床日付费外，我县今年确定基础条件好、信息化水平相对高的县中医医院、清水九九中医医院、陇东镇中心卫生院纳入试点，年底实现 DRG 付费。2023年底定点医疗机构覆盖面要达到70%以上，2024 年底所有开展住院服务的定点医疗机构全部实现DRG付费全面覆盖。

3、病组全面覆盖。2022年底试点医疗机构病组覆盖不低于80%，2024年底全县定点医疗机构实现DRG付费病组全面覆盖(原则上达到90%)。

4、医保基金全面覆盖。2022年底DRG付费医保基金支出占全县定点医疗机构住院医保基金支出的50%，2023年底DRG付费医保基金支出达到60%，2024年底DRG付费医保基金支出达到70%。

(二)加强四项基础建设，夯实扩面改革基础

1、加强专业能力建设。建立完善我县医保支付方式改革DRG专家库，制定印刷系列培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员，深入我县试点医疗机构开展调研指导，每年深入巡回培训不少于 1 次。每年组织开展全县DRG相关技术培训不少于2次。县域内医疗机构要按照全县的统一安排部署，列出培训计划，规范培训内容，组织专项培训，保证培训规模，促进各级各类人员能力素质提升。

2、加强信息系统建设。在全国统一的医保信息平台中的DRG功能模块上线之前，依托天水市DRG支付管理系统，完成本地分组方案配置、付费标准、季结年清、审核考核、监管评价等业务流程，实现与DRG管理系统的无缝对接。

3、加强标准规范建设。严格执行国家DRG 付费改革技术标准、分组方案和经办流程规范，落实DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，完善服务协议内容，强化协议管理，明确定点医疗机构在DRG付费中违约行为具体处理办法。

4、加强示范点建设。县医保中心要积极推进示范医院建设，结合辖区内定点医疗机构相关配套改革、落实政策措施、业务能力提升和医院精细化管理水平等情况，科学合理确定典型示范医院，发挥辐射带动作用，引领改革向纵深发展。

(三)完善四个工作机制，提升精细化管理水平

1、完善核心要素管理与调整机制。突出核心要素，建立完善的病组、权重、医疗机构系数管理和动态调整机制。加强病组管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更有利于开展病种费用结构分析;加强病组、权重管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正;加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用效能。

2、健全绩效管理与运行监测机制。配合定点医疗机构抓好DRG付费日常监测，作出周期性评价，以加强数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测体系。建立 DRG付费医保基金使用绩效评价与考核机制，定期进行评价考核，并将考核结果与履约保证金返还相挂钩，加强激励约束。

3、形成多方参与的评价与争议处理机制。建立相应技术评价与争议处理机制，构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局;要立足当地实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4、建立相关改革的协同推进机制。完善总额预算管理机制，大力推进病组付费等区域总额预算管理;加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性，在DRG政策框架范围内，协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费;探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展;建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成政策正向叠加效应。加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

(四)协同推进四个到位，促进医院内涵发展

1、编码管理到位。全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DRG付费改革的重要支撑，我局要按照国家在贯码和支付方式改革中的新要求，确保医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码及时落地应用，使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2、信息传输到位。医疗机构按规定及时、准确、全面传输DRG付费所需信息是支付工作开展的基础。我局将负责指导、督促辖区内医疗机构组织力量，对标国家标准，校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，并按照DRG付费所需数据传输需求，做好信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时的反馈与监管等工作。

3、病案质控到位。病案管理是DRG分组的核心，我局将开展病案质量专项督查，支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，协助定点医疗机构不断提升病案质控效率和质量，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、 准确性，引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量

4、医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的是引导医疗机构将当前粗放式、规模扩张式的运营模式向更加注重内涵发展、更加注重成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值运营模式的转变。我局将充分发挥DRG支付方式改革在付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等方面的优势，引导推动医疗机构从根本上转变内部运营管理机制，促进医院精细化管 理、高质量发展，提高医保基金使用效能。

三、工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质  量发展的必然要求。各定点医疗机构要进一步统一思想，深刻认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性，确保在改革工作推进过程中思想到位、措施到位、行动到位。

(一)坚持责任导向，凝聚深化改革工作合力

主动加强与县卫生健康等部门的沟通协调，主要负责同志亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实;分管负责同志靠前指挥、亲自调度;主管股室加强与相关股室的工作协调配合，靠实责任，以滚石上山的决心和勇气合力推进改革向纵深发展。要加强宣传解读和舆论引导，充分展现改革惠及人民群众的重要意义，引导医疗机构加强管理，促进医保基金提质增效，在我县形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。

(二)坚持目标导向，确保改革工作稳妥推进

全县各医疗机构要按照三年行动计划要求，结合实际，制定 本单位推进DRG支付方式改革具体行动计划，明确目标任务、时间进度和质量要求。要抽调业务骨干，成立工作专班，制定时间 表和路线图，倒排工期、挂图作战、全力推进改革工作。要充分发挥试点引领和示范作用，指导试点医院严格把握DRG付费改革工作的基本原理、业务流程、标准规范，尽快启动改革工作。

(三)坚持问题导向，确保改革工作落地见效

医保经办服务是做实支付方式改革的“最后一公里”，要坚持问题导向，建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，确保按时高质量完成改革任务。要按照国家要求健全完善支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，规范流程、统一标准，推进支付方式改革取得实效。

此文件自印发之日起实施，有效期至 2025年12月31日。

清水县医疗保障局

2022年6月13日